O que a África pode ensinar para o mundo? – Covid-19 e a doença do Ebola vírus comparados

tradução do artigo de Paul Richards para o site African Arguments, publicado em 17 de março de 2020, disponível aqui. Paul Richards é antropólogo. Vive e faz pesquisa na África Ocidental há décadas. Ele é professor da Universidade de Njala, em Serra Leoa e autor do livro Ebola: How a People’s Science Helped End an Epidemic, de 2016.

O Covid-19 é uma doença parecida com a gripe, cujos sintomas incluem febre, tosse e problemas respiratórios causados por um vírus corona (SARS-cov2). Tal como o Ebola, o vírus que causa Covid-19 circula entre as populações de morcego atravessando fronteiras na direção de populações humanas por meio de mercados de carne de caça. Os primeiros casos humanos foram identificados na China em dezembro de 2019 e a infecção atingiu agora, em março de 2020, mais de 100 países. 

A doença é agora reconhecida pela Organização Mundial da Saúde como pandêmica. Eventualmente, espera-se que até 80% da população de alguns países pode vir a ser infectada. A maior parte dos casos devem ter efeitos brandos, com recuperação espontânea. Em torno de 5% dos casos oferecerão risco de morte. As taxas de óbito parecem variar entre 1 e 2%, sendo que os mais velhos são aqueles que sofrem mais riscos [1].

Atualmente a atenção mantém seu foco na redução da taxa de disseminação do Covid-19. Um dos objetivos é o adiamento do pico de infecção para além do período das gripes de inverno no hemisfério norte, onde o socorro médico é mais exigido. Desacelerar a epidemia também permite maior tempo de preparação para que os sistemas de saúde possam lidar com grande número de casos, assim como no trabalho de desenvolvimento da vacina. 

Como era de se imaginar, alguns políticos demandam o fechamento de fronteiras contra imigrantes e refugiados mesmo que a disseminação esteja ligada fundamentalmente com o turismo e com a viagem de negócios usuais. Africanos, estigmatizados internacionalmente pelo ebola, podem sentir-se ofendidos porque os casos de Covid-19 foram introduzidos pela Europa e pela Ásia. Mas em um mundo conectado e inter-dependente, a condenação e a culpabilização não ajuda ninguém. É muito melhor compartilhar ideias a respeito do que pode ser feito para que nos protejamos.

É aí que a experiência africana com o ebola tem algo a oferecer. As comunidades que passaram pela experiência do ebola entre os anos 2014-2015 aprenderam rapidamente, sem conhecimento prévio, como lidar com uma infecção nova, o que provê para o resto do mundo informações importantes a respeito de estratégias para abordar as ameaças desta nova doença, o Covid-19, ainda que de uma forma bastante geral. 

Assim como o Ebola, o Covid-19 é uma doença familiar, doméstica, no sentido de que muitas das infecções acontecem em casa. As restrições às viagens podem desacelerar a disseminação da doença, mas também ajuda que indivíduos e famílias compreendam os caminhos da doença e implementem precauções domésticas. Isso é algo com o que Africanos Ocidentais têm muita experiência. 

Imagem enviada por usuário: History-of-Pandemics-1-1-438x1024.jpg
História da Pandemia – crédito: Virtual Capitalists

O nome Ebola, em mende, uma das línguas de Serra Leoa, o mais afetado dos países em 2014-2015, era bonda wote, o que literalmente quer dizer ‘mudança de rumo da família’. Em outras palavras, era claramente reconhecido como uma doença que requer mudança radical de comportamento das famílias, especialmente nos cuidados oferecido aos doentes. 

Covid-19 requer mudanças similares no nível familiar, especialmente no que diz respeito à proteção dos mais velhos. O jargão criado por aqueles que fazem o combate de epidemia inclui o auto-isolamento e o distanciamento social. No entanto, os detalhes sobre como implementar conceitos vagos como esses são relegados à imaginação social local.

E as respostas são requeridas por ambos, tanto para os mais velhos que não estão infectados quanto para os que estão doentes. 

O vovô deve ser empacotado no galpão do jardim, longe da família, para sua própria proteção? O que acontece com a vovó quando se sente sozinha e quer ver seus netos? Quem faz as compras?  Como o trabalhador diarista poderia se ‘auto-isolar’ quando não recebe pagamento quando está doente? Quem busca as crianças na escola quando uma mãe solteira está doente? 

Muito coisa depende de arranjos familiares concretos assim como formas de estocagem de bens. Assim, soluções para o Ebola não funcionariam em outros lugares do mundo sem adaptações. Mas é importante saber que, diante do desafio do Ebola, as pessoas demonstraram muita inventividade na elaboração de soluções para tais problemas. 

Evidências mostram existirem meios de reduzir os riscos de infecção familiar, mesmo no caso de uma doença 30 vezes mais mortal do que o Covid-19 [2]. Para o Ebola isso vai do aperto de mão como saudação pública transformado no toque de cotovelos, passando pela designação de somente uma ou um cuidadores na casa para tomar conta dos que adoeceram enquanto aguardam por socorro, até os funerais ‘sãos e respeitosos’ cuidadosamente coreografados que permitem alguns elementos rituais locais de volta às práticas funerárias, onde se encontra uma grande fonte de infecção. 

Faz-se necessário encorajar este tipo de criatividade adaptativa local assim como as autoridades deveriam escutar cuidadosamente as informações que vem da base social do atendimento a respeito do que poderia vir a fazer a diferença. 

No entanto o Covid-19 não é o Ebola, e suas diferenças devem ser levadas em conta. Algumas das maiores perguntas a respeito de como esta doença se dissemina é ainda desconhecida. Cidadãos e residentes devem permanecer atentos às informações divulgadas na medida em que tornam-se disponíveis a ajudar na adaptação de suas implicações em tempo real.

Isso implica em ter uma ótima comunicação nas duas vias. Em Serra Leoa o serviço telefônico de atendimento, ’117′, teve um papel importante na organização da resposta ao Ebola, embora tenha sido muito pobre na coleta de um retorno das comunidades a respeito daquilo que poderia ser feito de forma aprimorada. 

Aparentemente esta lição não foi aprendida para o Covid-19. Na Britânia, a linha de atendimento do Serviço Nacional de Saúde (NHS), o ’111’, foi silenciado para questões relativas aos testes domésticos do Covid-19 desde que a epidemia foi considerada como tendo passada para uma nova fase. Assim sendo, como as autoridades poderão manter uma conversa com famílias a respeito dos recursos mais exigidos para a adaptação no nível familiar? 

O manejo dos casos é uma segunda área diferencial. O Ebola não se dissemina facilmente. O virologista Peter Piot fez bem em dizer que ele não teria nenhum problema ao sentar-se do lado com alguém que tivesse contraído o Ebola desde que não estivesse vomitando sobre ele. A infecção se dissemina somente em contato com fluídos corporais. O Covid-19, no entanto, dissemina-se pelo ar, assim como pelo contato corporal, de forma que o número de casos deve ser muito maior [3]. Com o número de casos de Ebola na África Ocidental subindo ao nível epidêmico, as instalações especializadas no cuidado ao Ebola atingiu a cifra de dezenas ou de centenas por semana. Com o Covid-19 o número de casos requerendo cuidado intensivo no pico da epidemia pode ser na cifra de centenas de milhares. 

Se a situação da infecção prolongar-se por meses, nessa escala, implicaria uma demanda extra enorme de cuidados médicos. 

O Ebola ensina que epidemias causam mortes oriundas da ação de outras doenças devido seu impacto nos sistemas de saúde. No total foram 12.000 mortos por Ebola, aproximadamente, na África Ocidental Superior (Guiné, Libéria e Serra Leoa) em 2014-2015, mas muitas fatalidades adicionais resultaram do fechamento de instalações como maternidades, por exemplo. 

Assim, um planejamento de contingências é necessário. O desafio-chave para o Covid-19 é como o sistema de atendimento de saúde pode ser melhor organizado sem interromper de forma decisiva as outras formas de provimento de atendimento médico. 

Para o Ebola a primeira reação foi a de construir grandes hospitais de campanha (Centros de Tratamento de Ebola; CTE). [4] Esta pareceu ser a opção mais segura. Mas foi evitada pelas famílias uma vez que tão poucos parentes saíam de lá com vida. Também estavam erguidos frequentemente no lugar errado (construídos após, e não prevenindo, a epidemia).

Começou a circular a informação de que algumas comunidades estavam tomando suas próprias medidas para reduzir a infecção e enterrar seus mortos. Isso trouxe à tona às considerações sobre se havia margem para que pudesse existir algum tipo de tratamento comunitário. 

As reações do tipo faça-você-mesmo doméstico mostraram-se controversas. A ajuda internacional foi dura, afirmando que não deveria existir nada que se assemelhasse a home care (cuidados intensivos domésticos); era muito perigoso. As comunidades locais eram igualmente resolutas na decisão de aplicar os cuidados intensivos em casa. Eles não ficariam parados assistindo seus parentes morrerem quando uma ambulância do CTE pode levar dias para chegar dado que precisaria passar por estradas ou muito ruins, ou mesmo inexistentes. 

As famílias enxergam aí o seu dever de se envolverem com os cuidados dos doentes. Assim, perguntavam repetidas vezes sobre o que fazer enquanto esperavam por socorro. Eles não poderiam ser treinados para enterrarem seus mortos com segurança? 

O que lhe disseram foi que não. Ebola requeria administração especializada.

As comunidades retrucaram. Apontaram para localidades para áreas de deflagração da infecção onde a disseminação foi controlada somente com recursos locais. O Distrito de Kailahun, por exemplo, reduziu o surto inicial galopante para um fluxo pequeno de casos organizando quarentenas e enterros com recursos improvisados. O número de casos diminuiu então sem qualquer ajuda exterior, implicando que, ou a doença arrefeceu mais rapidamente do que o esperado, ou que o improviso local funcionou melhor do que o esperado. Existem evidências para suportar ambas as interpretações [5]. 

Especialistas sabiam que o Ebola demanda diagnóstico rápido, antes que os sintomas ‘úmidos’ da doença façam-se aparentes. Alguma coisa precisava ser feita para acelerar a apresentação dos casos. A resposta foi a de construir centros de cuidado comunitário (CCC) muito menores, próximos de onde a transmissão ativa tinha lugar. [6] Isso também mudou a relação entre as famílias e os combatentes do Ebola, do medo para a cooperação ativa. 

A maior parte da equipe do CCC era de voluntários locais – enfermeiros treinados que não tinham sido absorvidos à folha de pagamento do Ministério da Saúde, ou aldeões que estivesse dispostos a assumir tarefas de alto risco por um salário decente. O fato de que a equipe era local significa que pacientes viram rostos familiares, o que construiu confiança. CCC também normalizou o Ebola trazendo o tratamento para o quadro da assistência médica geral. 

Como resultado, os pacientes foram apresentados mais prontamente do que quando os casos eram conduzidos ao CTE. O Ebola, indistinguível da malária ou a febre tifoide em seu primeiro estágio, era então isolado e identificado mais rapidamente. Um estudo estima que o CCC contribuiu para o controle de um terço das infecções, encerrando assim a epidemia em Serra Leoa. [7]

Este exemplo de agentes modificando sua abordagem no controle de infecção aprimorando o controle da acomodação das requisições familiares pode conter lições para o Covid-19. 

Mais especificamente, os casos podem ter que se afastar dos hospitais principais tanto quanto for possível. Também é possível que seja necessária a construção de hospitais de campanha não muito distintos dos CCC’s como meio caminho entre isolamento doméstico e cuidado intensivo. Com efeito, essas instalações isolariam e fariam a triagem dos casos mais vulneráveis, como foi o caso dos CCC’s com o Ebola. 

Também existe a possibilidade de que tais instalações sejam administradas por pessoal militar [8] ou com equipe médica de ‘voluntários’ treinados (enfermeiros e médicos aposentados), como em Serra Leoa. 

É interessante notar que a chefia da assessoria médica na Inglaterra foi anteriormente um dos proponentes do CCC em Serra Leoa, e é possível que vejamos algumas lições sendo transmitidas diretamente [9]

A quarentena para o Ebola em Serra Leoa também coloca questões que as equipes de combate ao Covid-19 podem se fazer. Muito disso tudo foi organizado e imposto pelo Estado, muitas vezes com a mão pesada. Mas as comunidades também organizavam suas próprias quarentenas. Eles entenderam que o isolamento era de seu melhor interesse, o que, por vezes, funcionava de maneira bastante efetiva.

Foi feito uso de uma prática do tempo da guerra civil de 1991-2002 para mobilizar a juventude da comunidade para localizar infiltrados. Visitantes que pudessem estar carregando o vírus eram postos para fora. Mas em outros casos a abordagem consistia em banir aqueles que se encontravam saudáveis. Por vezes as famílias rurais levantavam acampamento das cidades durante os surtos para permanecerem por algumas semanas em suas fazendas onde alguns quartos de dormir eram construídos exclusivamente para isso. 

Com respeito a isso as comunidades rurais de Serra Leoa mostravam uma distinção clara entre dois tipos distintos de quarentena: o auto isolamento e o banimento protetivo. Ambos estão sendo utilizados como parte da ação contra a disseminação do Covid-19, ainda que sem uma discussão adequada a respeito de como os dois tipos diferem e dispõem de motivações sociais distintas – auto-proteção e altruísmo com relação aos vizinhos. A diferença das motivações merece ser explicada de forma clara.  

Como conclusão é importante dizer algo sobre o que a África mesmo pode aprender com sua própria experiência do Ebola. Aquilo que foi dito acima deve ser reiterado – a respeito das diferenças e similaridades entre Covid-19 e o Ebola. 

A descoberta rápida e pronta de casos, rastreamento de contatos e quarentena estão sendo aplicados ao Covid-19 assim como foi aplicado ao Ebola [10]. Boas práticas de higiene, como lavar as mãos, seguem sendo aplicáveis. Países africanos com experiência com o Ebola sabem como fazer essas coisas, o que será útil na hora de lidar com os primeiros casos. 

Todavia, os países africanos também precisam se preparar para aprender a se adaptar com as características específicas desta nova doença na medida em que novas informações aparecem. Isso impõe algo como um desafio uma vez que exige uma adaptação doméstica rápida baseada em conhecimento a respeito das novas informações sobre como o Covid-19 se dissemina (talvez, de forma notável, por quê afeta os mais velhos mais do que os mais novos, e como as pessoas mais velhas podem ser melhor protegidas de seus efeitos). 

A principal lição do Ebola e do Covid-19, para ambos, tantos para os países africanos quanto para outras partes do mundo, no entanto, é como o compartilhamento do aprendizado entre comunidades e profissionais da medicina é um aspecto-chave da ação adaptativa humana para doenças emergentes. Quando a mobilização de uma comunidade diante de uma doença é um aspecto importante, as famílias devem pensar como epidemiologistas, da mesma forma em que epidemiologistas devem pensar tal como famílias.

 

NOTAS

[1] Xu, J., Zhao, S., Teng T., Abdalla, A.E., Zhu, W., Xie, L., Wang, Y., Guo, X. (2020) ‘Systematic comparison of two animal-to-human transmitted human coronaviruses: SARS-CoV-2 and SARS-CoV’, Viruses 12, 244.

[2] Richards, P. (2016) Ebola: How a People’s Science Helped End an Epidemic, London: Zed Books.

[3] NOTA DO TRADUTOR: esta última informação é imprecisa. O Covid-19 não se dissemina pelo ar. Ele se dissemina pela mucosa das vias aéreas, que podem estar dispersas no ar na forma de gotículas, ou presente em superfícies lisas e impermeáveis. Mas, até onde sei, o Covid-19 não se dispersa em aerosol, ou seja, por via de partículas do ar, como poeira.

[4] Richards, P., Mokuwa, E., Welmers, P., Maat, H., Beisel, U. (2019) ‘Trust, and distrust, of Ebola Treatment Centers: a case-study from Sierra Leone’, PLoS ONE14(12): e0224511. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0224511.

[5] Mokuwa, E.Y., Maat, H. (2020) ‘Rural populations exposed to Ebola Virus Disease respond positively to localised case handling: evidence from Sierra Leone’, PLoS Negl Trop Dis 14(1): e0007666. https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0007666.

[6] Glynn, Judith R. et al. (2017) ‘Asymptomatic infection and unrecognised Ebola virus disease in Ebola-affected households in Sierra Leone: a cross-sectional study using a new non-invasive assay for antibodies to Ebola virus’,Lancet Infectious Diseases17(6), 645-653. On local case finding, quarantine and burial procedures see Richards (2016) op. cit.

[7] Pronyk, P., Rogers, B., Lee, S., Bhatnagar, A., Wolman, Y., Monasch, R., Hipgrave, D., Salama, P., Kucharski, A., Chopra, M., and on behalf of the UNICEF Sierra Leone Ebola Response Team, (2016) ‘The effect of community-based prevention and care on Ebola transmission in Sierra Leone’, American Journal of Public Health 106, 727–32, https://doi.org/10.2105/AJPH.2015.303020.

[8] Aaaron Walawalkar and Jamie Grierson, The Guardian,8 March 2020, 14.12 GMT.

[9] Whitty, C.J.M., Farrar, J., Ferguson, N., Edmunds, W.J., Piot, P., Leach, M., Davies, S.C. (2014) ‘Tough choices to reduce Ebola transmission’, Nature515, 13 November, 192–4; see also Ian Sample and Lisa O’Carroll ‘Prof Chris Whitty – the expert we need in the coronavirus crisis’, Guardian,4 March 2020.

[10] Hellewell, J. et al. (2020) ‘Feasibility of controlling Covid-19 outbreaks by isolation of cases and contacts’, Lancet, 28 February 2020, https://doi.org/10.1016/S2214-109X(20)30074-7.

 

Mais sobre Covid-19 aqui

 

 

 

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